Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Extra informatie
* Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met een doorlopende automatische incasso
van het contributiebedrag Euro 19,50.
* Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Klik hier voor de algemene voorwaarden.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Hoe kent u Dante? Graag hieronder aanvinken
Via familie, kennissen, ander Dante Alighieri lid
Website
Social media (Facebook, Twitter etc.)
Flyer, folder
Advertentie
Deelname activiteit Dante Alighieri
Anders, namelijk:
Opmerking