Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Extra informatie
* Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met een doorlopende automatische incasso
van het contributiebedrag Euro 18,50.
* Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoordmet de Algemene Voorwaarden.

Klik hier voor de algemene voorwaarden.

-----------------------------------------------------------------------------------------------
Hoe kent u Dante? Graag hieronder aanvinken
Flyer, folder
Via internet
Reclamebord / zuil
Social media
Ander lid van Dante Alighieri Rotterdam
Via familie / kennissen
Anders
Opmerking