Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Extra informatie
*Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met een doorlopende automatische incasso
van het contributiebedrag van 19,50 Euro (ook aanvinken bij gebruik van actiecode).
ACTIECODE 2021 (alleen invullen bij cadeaulidmaatschap of kortingsvoucher):
*Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Klik hier voor de algemene voorwaarden.

-----------------------------------------------------------------------------------------------
Hoe ken je Dante Alighieri? Graag hieronder aanvinken
Via familie, kennissen, ander Dante Alighieri lid
Website
Social media (Facebook, Twitter etc.)
Flyer, folder
Advertentie
Deelname activiteit Dante Alighieri
Anders, namelijk:
Opmerking